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Gynäkologie und Geburtshilfe


HS-Omega-3 Index und Aufbau des Gehirns in der Schwangerschaft

DHA ist die wichtigste Strukturfettsäure von Gehirn und Auge. Auf Kosten der Mutter werden im dritten Trimester der Schwangerschaft zum Aufbau von Gehirn und Auge täglich ca. 75 mg DHA von der Placenta zum Feten gepumpt (Brenna u. Carlson, 2014). Verantwortlich sind hierfür spezielle Proteine in der Plazenta, die aktiv und selektiv DHA transportieren (Dunstan et al, 2004, Larqué et al, 2011). Nach Kinetiken in vivo steuern diese speziellen Proteine den Transport von DHA so, dass DHA einen Anteil von ca. 9% in den Erythrozyten des Feten erreicht, wobei EPA geschätzt zusätzlich noch 1,5 – 2,5 % ausmachen dürfte (Dunstan et al, 2004). Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung und andere wissenschaftliche Fachgesellschaften raten Schwangeren dazu, mindestens 200 mg DHA / Tag aufzunehmen (http://www.dge.de/wissenschaft/referenzwerte/fett/; Koletzko et al 2008), und begründen dies damit, dass sonst der strukturelle Aufbau des Gehirns leidet, und sich komplexe Hirnfunktionen schlechter entwicklen (Details s.u.). Es wird dazu geraten, vor oder früh in einer Schwangerschaft Mängel in der Ernährung zu erkennen.

Nach unseren Messungen liegen mehr als 75% der Bevölkerung, unter dem Zielbereich für den HS-Omega-3 Index von 8 – 11% (von Schacky, 2014), womit in unseren Augen auch bei vielen Schwangeren ein Mangel an DHA und EPA besteht. Wir sind daher der Meinung, dass vor oder früh in jeder Schwangerschaft der HS-Omega-3 Index bestimmt werden sollte, um diesen Mangel an EPA und/oder DHA zu erkennen. Es existiert eine umfassende Datenlage, nach der Schwangerschaften ohne Mangel an EPA und/oder DHA einen besseren Verlauf und ein besseres Ergebnis für Mutter und Kind haben. Diese Datenlage basiert zumeist auf randomisierten Interventionsstudien mit EPA und/oder DHA bei Schwangeren, und wird im Folgenden kurz dargestellt.

Schwangerschaftsdauer und Wochenbett

Schwangerschaftsdauer: Eine systematische Analyse randomisierter Studien, die 1278 Neugeborene umfasste, zeigte, dass die Supplementation mit EPA und DHA die Schwangerschaft um 1.57 Tage verlängerte (95%CI: 0,35 - 2.78 d, p=0.01), und den Kopfumfang um 0.26 cm vergrößerte (95%CI 0.02 - 0.49, p=0.03)(Szajewaska et al. 2006). In einer Cochrane Analyse fand sich nach Fischöl die Schwangerschaft um 2.6 Tage verlängert (95 % CI 1.03- 4.07) und das Geburtsgewicht leicht erhöht (47 g, 95 % CI 1 g - 93 g) (Makrides et al, 2006). In einer kürzlich publizierten Meta-Analyse war das Geburtsgewicht des Kindes 71g höher, und die Schwangerschaft 4,5 Tage länger (Salvig & Lamont, 2011). Ähnliche Ergebnisse zeigte eine aktuellere Interventionsstudie (Carlson et al, 2013).

Frühgeburtsbestrebungen: Nach einer Cochrane Meta-Analyse von 6 randomisierten Interventionsstudien mit Omega-3 Fettsäuren (2783 Schwangerschaften) waren Frühgeburtsbestrebungen bei Frauen seltener (RR 0,69, CI 0.49-0.99), als in den Kontrollgruppen (Makrides et al, 2006). Ein ähnliches Ergebnis hatte eine aktuellere Meta-Analyse von 3 randomisierten Interventionsstudien zum Effekt von Omega-3 Fettsäuren: geringeres Risiko für eine Geburt vor der 37. Schwangerschaftswoche (RR 0.61, 95%CI 0.40 - 0.93; p<0.05), und deutlich geringeres Risiko für eine Geburt vor der 34. Schwangerschaftswoche (RR 0,34, 95%CI 0.09 - 0.95) (Salvig & Lamont, 2011).

Präeklampsie: Hohe Spiegel an EPA und DHA in Erythrozyten und Plasma bedeuten ein geringes Risiko für Hypertonie und Präeklampsie in der Schwangerschaft, wie sich in einigen, aber nicht allen epidemiologischen Studien zeigte (Brenna et al 2009, Qiu et al, 2006).

(Wochenbett)Depression: Niedrige Spiegel oder niedriger Verzehr von EPA und DHA sind mit Depression in Schwangerschaft und Wochenbett assoziiert (Borja-Hart et al, 2010). Von sieben Interventionsstudien zur Prävention der Wochenbettdepression waren drei positiv, allerdings waren alle Studien relativ klein (Borja-Hart et al, 2010). Eine Meta-Analyse, die sowohl epidemiologische als auch Interventions-Studien umfasste, sah keinen klaren Effekt (Wojcicki & Heyman, 2011, was von einer neueren epidemiologischen Studie bestätigt wurde (Parker et al, 2015). Dennoch wurde in der Meta-Analyse für zukünftige Studien ein früher Beginn mit einer Dosierung um 2 g / Tag EPA+DHA empfohlen (Wojcicki & Heyman, 2011). Die größte bisher an Schwangeren durchgeführte Interventionsstudie mit omega-3 Fettsäuren sah keinen Effekt in der Minderung der Wochenbettdepression, wobei allerdings bei über 80% der Teilnehmerinnen die während der Studie erreichten Spiegel von EPA und DHA zwischen Verum und Placebo überlappten – was Ausdruck eines typischen Fehlers im Studiendesign gewertet werden muss (Makrides et al, 2010, Muhlhausler et al, 2014). In einer aktuellen Interventionsstudie wurde ein therapeutischer Effekt von omega-3 Fettsäuren gesehen, der größer war als der therapeutische Effekt von Placebo (Kaviani et al, 2014). Sicherheit, gute Verträglichkeit und Mangel an Alternativen machen Interventionsstudien mit Omega-3 Fettsäuren auch in Zukunft attraktiv.

Komplexe Hirnleistungen des Kindes

In zahlreichen randomisierten kontrollierten Interventionsstudien wurde die Ernährung Schwangerer mit Omega-3 Fettsäuren in Dosierungen von 0,13 – 3,3 g EPA+DHA / Tag (zumeist um 2 g / Tag) angereichert und mit Placebo oder keiner Anreicherung verglichen (Koletzko et al, 2007, Brenna et al, 2009, Carlson 2009, Innis 2008). Parameter, die komplexe Hirnleistungen anzeigen, wie Sehschärfe, Aufmerksamkeitsspannen, Koordination von Auge und Hand, Problemlösungsverhalten o.ä. waren bei den Kindern der Mütter, die angereichert hatten, besser als bei den Kontrollen (Koletzko et al, 2007, Brenna et al, 2009, Carlson 2009, Innis 2008). Die besseren Fähigkeiten des Kindes korrelierten mit (EPA+) DHA Spiegeln der Mutter (wenn erfasst): z.B. Hatten Mütter in der Schwangerschaft höhere Spiegel an EPA+DHA, so war der Intelligenzquotient ihrer Kinder im Alter von 7 Jahren signifikant höher (im Vergleich zu Müttern mit niedrigeren Spiegeln, Brenna et al, 2009, Helland et al, 2008).

Andere Parameter, die durch Supplementation in der Schwangerschaft mit EPA und DHA beim Kleinkind verbessert wurden, waren Herzfrequenzvariabilität und Schlafdauer (Gustafson et al, 2013).

Allergien, Erkältungen und entzündliche Erkrankungen früh im Leben

In einer randomisierten Studie traten Nahrungsmittelallergien seltener bei Kindern von Schwangeren auf, die mit EPA+DHA supplementierten, als bei Kontrollen (Furuhjelm et al, 2009). Weniger und kürzere Erkältungen wurden bei Kleinkindern beobachtet, wenn die Mutter während der Schwangerschaft DHA supplementiert hatte (Imhoff-Kunsch et al, 2011, Escamilla-Nuñez et al, 2011). Die Supplementation mit EPA und DHA in der Schwangerschaft mindert respiratorische Allergien und Neurodermitis beim Kind (Palmer et al, 2012). Die verminderte Allergieneigung, verbunden mit dem blanderen Verlauf respiratorischer Infekte beim Kind, sind weitere Argument für die Supplementation mit EPA und DHA in der Schwangerschaft, wobei wir eine zielgerichtete Supplementation mit einem Ziel-HS-Omega-3 Index von 8 – 11 % empfehlen würden.

Stillzeit und Omega-3 Fettsäuren

Mit der Geburt ist der Aufbau des Gehirn nicht abgeschlossen, sondern geht in den ersten Lebensjahren weiter, und wird erst etwa in der dritten Lebensdekade abgeschlossen (Brenna & Carlson, 2014). Muttermilch enthält EPA+DHA, wobei die Konzentration von den Spiegeln und der Ernährung der Mutter abhängt (Brenna et al, 2009). Während der ersten sechs Lebensmonate erhalten gestillte Kinder durchschnittlich 1,9 g DHA, während Kinder 0,9 g DHA verlieren, wenn sie eine Flaschennahrung ohne DHA erhalten (Brenna & Carlson, 2014). Stillen, Fischverzehr und genetische Komponenten erklären etwa 25% der Variabilität der DHA in gestillten Kindern (Harsløf et al, 2013).

Zufuhr von DHA steigert dosisabhängig den Gehalt in der Muttermilch (Brenna et al, 2009). Zufuhr von EPA ist deutlich weniger effektiv, während Zufuhr von alpha-Linolensäure ineffektiv ist (Brenna et al, 2009). In konsistenter Weise zeigten gestillte Kinder bessere Kognition als Flaschenkinder, was auf die höheren Konzentrationen an DHA im Gehirn gestillter Kinder zurückgeführt wird (Brenna et al, 2009). Dies wird durch Befunde aus Interventionsstudien gestützt: In der bisher aussagekräftigsten Interventionsstudie zeigten gesunde, reife Neugeborene, die mit DHA angereicherte Flaschennahrung erhalten hatten, nach 12 Monaten eine bessere Sehschärfe, als vergleichbare Neugeborene, deren Flaschennahrung nicht mit DHA angereichert worden war (Birch et al, 2010). DHA wurde in drei Konzentrationen (0,32, 0,64, 0,96%) gegeben aber eine Dosis-Wirkungsbeziehung bestand nicht (Birch et al, 2010). Vor dem Hintergrund vergleichbarer Interventionsstudien ist die Empfehlung zur Anreicherung der frühkindlichen Babynahrung mit DHA zu bekräftigen (Koletzko et al 2007, Ryan et al, 2010). Dies wird auch von der neueren Entwicklung der Literatur gestützt (Qawasmi et al, 2012, Meldrum et al, 2014, Innis, 2014, Willatts et al, 2013).

Diskussion

Für Interventionsstudien mit Omega-3 Fettsäuren wurden bisher Teilnehmerinnen unabhängig von ihrem Ausgangs-Status an Omega-3 Fettsäuren rekrutiert. Aspekte der Bioverfügbarkeit, die z.B. einen 13-fachen Resorptionsunterschied bedingen können, wurden bisher nicht beachtet. Dazu kommt, die Antwort des HS-Omega-3 Index auf eine bestimmte Dosis von Person zu Person stark schwankt (Köhler et al, 2010). Bei Schwangeren kommen die Unschärfen dazu, die durch den aktiven Transport von DHA durch die Placenta entstehen (oben diskutiert). Nachgewiesen wurde dies bei DOMINO, der größten Interventionsstudie mit omega-3 Fettsäuren bei Schwangeren: Die Spiegel der omega-3 Fettsäuren im Nabelschnurblut überlappten bei über 80% der Teilnehmerinnen (Muhlhaulser et al. 2014). Sind Verum- und Placebogruppe hinsichtlich der Intervention fast nicht zu unterscheiden, kann kein Effekt der Intervention erkennbar sein. Dies erklärt teilweise auch die gelegentliche Inkonsistenz bisheriger Studienergebnisse. Nach eigenen Messungen haben Schwangere sehr unterschiedliche Omega-3 Index Werte, und liegen im Mittel (+SD) bei 7.66+1.83 %, also unter dem Regulationsziel der oben angesprochenen Fettsäure-Transportproteine. Daher erscheint der HS-Omega-3 Index geeignet, wie in den Leitlinien empfohlen, früh in der Schwangerschaft eventuelle Mängel an Omega-3 Fettsäuren zu erfassen, und mit dem Ergebnis Schwangere individuell zu beraten (Koletzko et al, 2009). Wir schlagen einen Zielbereich für den HS-Omega-3 Index von 8 – 11% vor, wofür die Dosierung Omega-3 Fettsäuren individuell angepasst werden muss. Daher empfiehlt sich 2 – 3 Monate nach der Ausgangsmessung (vor oder früh in der Schwangerschaft) eine Kontrolle des HS-Omega-3 Index.

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